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发布人:小编
发布时间:2021-03-17

全球化改变了人类的生活方式和谋生手段,城市化进程的加快和世界经济的进一步融合促进了全球相互联系。也正因如此, 2020 年在全球范围内爆发的 COVID-19 对世界各国都造成了极大影响,包括经济、交通、教育和医疗保健系统等诸多方面。

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COVID-19 最显著的表现是肺实质损害,包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征等。此外, COVID-19 对肺外器官也有明显损害,大部分严重的 COVID-19 患者可能会出现肾脏损害 [1]

临床表现有AKI、电解质紊乱(高钾、低钠、高钠血症等)、蛋白尿、血尿、代谢性酸中毒等。 AKI 是最常见的并发症,并且和死亡密切相关。国内报道 [2,3] COVID-19 住院患者发生 AKI 的比例在 0.5-29% 之间,发生的中位时间为入院后的 7-14 天。而美国的病例中 [4,5] AKI 发生率更高,发生率约 37% 14% 的患者更是需要透析治疗,在重症患者中, AKI 的发生率更是高达 78-90% 31% 的患者接受肾脏替代治疗。有一半 COVID-19 患者出现血尿。即使在无 AKI 的患者中高钾血症和酸中毒发生率也很高,在 ESRD 患者和肾移植患者中, COVID-19 发生率和死亡率也明显高于普通人群 [6]

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COVID-19肾损害的机制可能和以下因素有关: 1. 病毒直接感染肾细胞,病理学检查发现明显的肾小管损伤,在小管周围和小球毛细血管袢,有红细胞的浸润和阻塞。电子显微镜可观察到在肾小球毛细管血袢的内皮细胞、足细胞以及肾小管上皮细胞中,有独特的钉状结构的病毒微粒。 2. 肾脏发生淋巴细胞性的内皮炎,这提示肾脏有继发于内皮损伤的小血管功能障碍。 3. 与其他严重的流感类似,出现细胞因子风暴。出现潜在的 病毒性脓毒血症 以及多脏器功能障碍 [6]

COVID-19患者应常规查尿液分析、尿蛋白 / 肌酐比值,蛋白尿、血尿似乎和更严重的临床过程及更高的死亡率有关,但也提供了早期风险程度分级的机会。一旦 COVID-19 诊断明确,应维持患者合适的容量负荷,以防止出现肾前性 AKI 。重症 COVID-19 患者对肾脏替代治疗的需求是急剧增加的。对于需要体外循环的肾脏替代治疗患者而言,高凝状态也是一大挑战。一项来自于法国 4 ICU 的多中心的研究中发现 [7] 97% 的接受肾脏替代治疗的患者出现了血栓,所以,在没有禁忌症的情况下,接受肾脏替代治疗的患者在肾脏替代治疗过程中,需要全身抗凝。

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除了AKI外, COVID-19 对肾小球也有损伤。一项美国西北大学芬伯格医学院研究证实 [8] COVID-19 患者可出现肾病综合征范围的蛋白尿。对其中一些患者进行肾活检发现,病理为塌陷性肾小球疾病,这与其他病毒感染导致的肾小球损伤有着很大差别。另有研究收集了 6 例非洲裔患者,他们在 3 周内通过咽拭子标本 RT-PCR 检查明确诊断 COVID-19 并伴有肾病综合征范围的蛋白尿。在这 6 例患者中, 1 例为肾移植患者。对其中 3 例患者通过采集外周血,进行了 APOL1 基因分析并对其编码的 APOL1 蛋白也进行了分析。此外,还对肾移植患者和一例非肾移植患者肾活检的石蜡组织进行了 APOL1 基因 DNA 的纯化。所有患者出现普通的呼吸道症状,没有患者需要机械通气。肾脏病理发现,患者出现了 COVID-19 相关的足细胞病,或塌陷性肾小球疾病,或两者同时出现。 APOL1 基因的遗传变异可显著增加各种肾脏病的风险 [9] ,基因分析显示, 3 例患者具有高风险的 APOL1 基因型。肾移植患者的 APOL1 基因型为高风险型,病理为塌陷性肾小球疾病,而这例患者的供体携带的 APOL1 基因型为低风险型,提示肾脏本身的 APOL1 基因型可能并不是其肾脏损伤特别是足细胞损伤的启动因素。以蛋白尿为主要临床表现的肾小球疾病可能是 COVID-19 重要的临床表现之一,并且和高风险 APOL1 基因型有关。

参考文献

1.Naicker, S. et al. The novel coronavirus 2019 epidemic and kidneys. Kidney Int. 97, 824–828 (2020).

2.Wu, C. et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumoniain Wuhan, China. JAMA Intern. Med. https://doi.org/10.1001/jamainternmed. (2020).

3.Cheng, Y. et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int. 97, 829–838 (2020).

4.Cummings, M. J. et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet 395, 1763–1770 (2020).

5.Hirsch, J.S. et al. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int. https://doi.org/10.1016/j.kint(2020).

6.Wan EY, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med.1017-1032. doi: 10.1038/s41591-020-0968-3(2020).

7.Helms, J. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06062-x (2020).

8.Shetty A. et al. COVID-19-Associated Glomerular Disease. J Am Soc Nephrol. Nov 19:ASN.2020060804. doi: 10.1681/ASN.2020060804. Online ahead of print(2020).

9.Friedman, D. J. & Pollak, M. R. APOL1 and kidney disease: from genetics to biology. Annu. Rev. Physiol. 82, 323–342 (2020).


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